陆信武：长段CTO内膜下血管冠状动脉的技术策略

乳腺下肺部已冠状动脉(Subintimal angioplasty SIA)是疗程下肢淋巴宽段慢官能完全也就是说(Chronic total occlusion CTO)的惯用疗程策略，Bolia等于1989年首先对其进在行报道，现就乳腺下肺部已冠状动脉的惯用关键技术介绍如下。 1 自由选择导丝、穿孔转至乳腺下合适的口部和原理 也就是说淋巴的近段残留管凸（残凸）对能否施在行乳腺下肺部已冠状动脉有时非常重要。SIA最惯用于股－腘淋巴CTO肿瘤，如股青绿色淋巴都是在尾端已也就是说，导丝和穿孔或许将反复转至股深淋巴，很难甚至根本只能转至股青绿色淋巴的乳腺下，从而或许所致疗程失利。在前后位展示成的影像上，如未能发掘出股青绿色淋巴都是在尾端残凸者，可自由选择患侧侧位展示成（15—30度），使股青绿色和股深淋巴影像分离，有时可发掘出其残凸。 对股青绿色淋巴都是在段有3cm以上残凸者，可在同侧患肢，顺在行妇科、置管在行SIA操控。当股青绿色淋巴都是在尾端残凸较粗时，常自由选择对侧股总淋巴妇科，用宽角质层(6F)跨过疣主淋巴，在侧位展示成和偏移下自由选择导丝、穿孔转至股青绿色淋巴都是在尾端残凸和乳腺下。如股青绿色淋巴都是在尾端业已也就是说，则在侧位展示成和偏移下理应用并不相同类型导丝在股青绿色淋巴都是在尾端滑动探进，一旦导丝转至股青绿色淋巴则发信穿孔进而完已成操控。如确是能够转至也就是说的股青绿色淋巴，可在超声驱使下或偏移下自由选择腘淋巴或胫约拿淋巴妇科在行成之在行SIA，也可在局麻股淋巴切开直视下，自由选择转至乳腺下的口部进在行SIA。当导丝进发也就是说尾端时，理应使KMP穿孔（或椎淋巴穿孔）发信，先在行淋巴核磁共振以确定穿孔的所在位置、也就是说尾端附近有无主要淋巴主干和启动时淋巴的流成道情况，然后再次插入导丝，滑动穿孔、导丝，自由选择导丝转至乳腺下的口部，避免在股深淋巴或主要淋巴主干口部转至乳腺下(小囊扩展尚可致主要主干淋巴阻塞而引起缺血)。对于横膈膜淋巴也就是说，如横膈膜总淋巴残凸宽度大于3cm时，可通过同侧、对侧股淋巴或肱淋巴妇科进在行SIA操控。但当横膈膜总淋巴残凸宽度很粗时（小于3cm）理应首选肱淋巴和对侧股淋巴妇科进在行SIA操控；当顺血流一段距离在行横膈膜淋巴SIA较艰难时（对侧横膈膜股淋巴或和锁骨下淋巴也就是说官能肿瘤），也可经同侧股淋巴成之血流一段距离在行SIA手术；但导丝、穿孔在乳腺下转至真凸相比较艰难（疣主淋巴分叉及横膈膜总淋巴钙化和硬化非常相当严重）。 2 导丝呈襻锥形前在行和在“偏移”下在行乳腺下肺部已冠状动脉 导丝、穿孔转至乳腺下后，加快导丝向淋巴远侧前在行，导丝正上方需突破孔隙民间组织的障碍，因此导丝常常向孔隙民间组织最薄弱的一段距离前在行，造已成导丝在乳腺下前在行并非已成直线，而是侧向已成襻锥形；当导丝襻锥形正上方穿越也就是说段转至启动时在在行的淋巴管凸时，有时可感觉到一种阻力没多久消逝的“触空感觉”，此时发信穿孔，流过核磁共振剂以确认穿孔究竟已在在在行的淋巴凸内。导丝以襻锥形而非以导丝正上方直线前在行，可再加淋巴穿孔的愈演愈烈率，且明显增加导丝、穿孔前进速度。在“偏移”下在行SIA操控时，可可实现追踪导丝和穿孔在心肌内前在行的一段距离，一段距离有异时，理应及时撤成导丝，并向穿孔内流过少量的核磁共振剂，以确定究竟穿孔；如发掘出已穿孔，则抽回导丝、穿孔，重新自由选择导丝和穿孔转至乳腺下的所在位置并施在行SIA。在“偏移”下加快导丝、穿孔时，可可实现追踪导丝、穿孔在肺部内的所在位置，能及时发掘出导丝、穿孔已穿成乳腺下，转至启动时在在行的肺部凸内，这将显著减少SIA操控时间段和核磁共振剂的百分比。此外，在“偏移”下在行小囊扩展和把手内含，可做到精确定位和拘禁。 3 增加乳腺下肺部已冠状动脉关键技术已成功率的原理 乳腺下肺部已冠状动脉的一般关键技术已成功率约70-75％数，手术不已成功的主要主因是心肌相当严重钙化和孔隙民间组织致密、坚硬，以致导丝和穿孔只能转至乳腺下和在乳腺下的导丝和穿孔只能再次转至启动时在在行的淋巴管凸。为增加SIA的关键技术已成功率人们理应用了很多关键技术原理，如在超声驱使下或“偏移”下妇科也就是说段的启动时淋巴（腘淋巴或足背、胫后淋巴或约拿淋巴），作成之在行SIA；理应用很低推送力的导丝、穿孔或小囊等增加SIA的关键技术已成功率；通过“粗小囊”、“空小囊”和“cut and down”等关键技术完已成导丝、穿孔从乳腺下赶回启动时淋巴真凸，理应用一些辅助如outback等增加SIA的关键技术已成功率。 4 小囊扩展和把手的自由选择 需在行乳腺下肺部已冠状动脉疗程的淋巴也就是说常常是宽段淋巴也就是说，对于宽段淋巴也就是说，选用宽小囊和延宽时间段的单次扩展（一般扩展时间段约3分钟或更宽），可减少淋巴乳腺活瓣、栓塞和总的扩展时间段，粗小囊多次、重叠和反复扩展，则尚可所致乳腺碎裂、活瓣和栓塞。在SIA过程里究竟无需常规放在把手目前仍然实际上争议，有人主张在再次管化的连接线内全程放在把手，而多数学者则认为不无自由选择的放在把手对增加SIA术后的在在行率没有价值。SIA术后形已成相比较平滑、无宽阔的连接线是SIA手术已成功的必要假定，通过滑动肺部核磁共振，可发掘出淋巴过道连接线明显宽阔，或小囊扩展引起的乳腺活瓣。再次管化形已成不完全（有宽阔）、小的、不规则官能连接线，或乳腺下形已成活瓣，常常尚可所致肺部形已成，造已成再次管化连接线急官能早期也就是说。对肺部形已成者可予穿孔溶栓疗程，乳腺活瓣口部可放在把手有错。不完全的再次管化连接线，可单调在行小囊扩展或延宽扩展的时间段，必要时可在乳腺下连接线的都是在口部或弹官能回缩口部放在把手。在横膈膜淋巴等分叉处在行小囊扩展和把手内含时，为避免乳腺对对侧横膈膜淋巴的影响，可采用KISS关键技术。 5 关键技术已成功后增加宽期在在行率和对肺炎的传染病 所致SIA手术晚期失利的主要主因一般认为是肺部形已成而非成果官能的乳腺内膜和淋巴粥样硬化，因为在乳腺下过道连接线内并没有真正的乳腺和内皮细胞，因此，术后病人理应常规给予抗凝、祛聚疗程3～6同月。对SIA术后愈演愈烈修缮肺部也就是说者，再次可进在行凸内穿孔溶栓和肺部抽吸术等，如经其处理敏感度仍不佳者，在病人条件允许的情况下，可在行旁路转流术。SIA手术可愈演愈烈淋巴穿孔、影响淋巴主要主干、再次通肺部急官能也就是说和栓塞等肺炎，但这些肺炎绝多数可通过自由选择导丝、穿孔转至合适的乳腺下口部，导丝、穿孔在乳腺下前在行方式则和小囊扩展、把手内含等进在行传染病，传染病得当者极少引起相当严重的后果。 6 引言 乳腺下肺部已冠状动脉是在淋巴壁间形已成一过道连接线而修缮血供，其有别于宗教性的肺部介入疗程理念，它在操控关键技术上违背凸内肺部介入疗程的绝多数准则，但也有一些特殊的关键技术和原理；在行SIA手术有一定的学习曲线，良好的介入操控实战经验和肺部妇科知识、关键技术是增加手术已成功率和降低肺炎的关键，但SIA还有许多问题有一点实质官能深入研究和阐释。 请注意： 1. Bolia A, Brennan J, Bell PRF. Reciscation of femoro-popliteal occlusions: improving success rate by subintimal recisation. Clin Radiol. 1989,40:325. 2. Lipsitz EC, Ohki T, Veith FJ, et al. Does subintimal angioplasty he a role in the treatment of severe lower extremity ischemia? J Vasc Surg. 2003,37:386-91. 3. Treiman GS, Whiting JH, Treiman RL, et al. Treatment of limb-threatening ischemia with percutaneous intentional extraluminal recization: a preliminary evaluation. J Vasc Surg. 2003,38:29-35. 4. Vraux H, Hammer F, Verhelst R, et al. Subintimal angioplasty of tibial vessel occlusions in the treatment of critical limb ischaemia: mid-term results. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000,20:441-6. 5. Yilmaz S, Sindel T, Yegin A, et al. Subintimal angioplasty of long superficial femoral artery occlusions. J Vasc Interv Radiol. 2003,14:997-1010. 6. 陆信武，蒋经国米尔. 乳腺下肺部已冠状动脉疗程淋巴硬化也就是说官能肿瘤. 年起妇科时代周刊,2005,43:899-901. 7. 陆信武， 李维敏，张杰等. 乳腺下肺部已冠状动脉疗程下肢淋巴硬化也就是说症病患的临床评价. 年起医学时代周刊, 2007,87:3047-3050. 8. Reekers JA. Percutaneous intentional extraluminal (subintimal) revascularization (PIER) for critical lower limb ischemia: too good to be true? J Endovasc Ther. 2002,9:419-21. 9. Laxdal E, Jenssen GL, Pedersen G, et al. Subintimal angioplasty as a treatment of femoropopliteal artery occlusions. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003,25:578-82. 10. Ferraresi R, Ferlini M, Pomidossi G, et al. Side-by-side stenting technique to recise a complete in-stent occlusion of the superficial femoral artery. Journal of Cardiovascular Medicine. 2007,8:965–966. 11. Tisi PV, Mirnezami A, Baker S, et al. Role of subintimal angioplasty in the treatment of chronic lower limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002,24:417-22. 12. Cutress ML, Blanshard K, Shaw M, et al. Retrograde subintimal angioplasty via a popliteal artery approach. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002,23:275-6. 13. Balas P, Pangratis N, Ioannou N, et al. Open subintimal angioplasty of the superficial femoral and distal arteries. J Endovasc Ther. 2000,7:68-71. 14. Steinkamp HJ, Werk M, Haufe M, et al. Laser angioplasty of peripheral arteries after unsuccessful recization of the superficial femoral artery. Int J Cardiovasc Intervent. 2000,3:153-160. 15. Fusaro M, Paola L D, Brigato C, et al. Plantar to dorsalis pedis artery subintimal angioplasty in a patient with critical foot ischemia: a novel technique in the armamentarium of the peripheral interventionist. Journal of Cardiovascular Medicine. 2007,8:977–980. 16. Wiesinger B, Steinkamp H, Ko¨nig C, et al. Technical Report and Preliminary Clinical Data of a Novel Catheter for Luminal Re-Entry After Subintimal Dissection. Invest Radiol. 2005;40: 725–728. 17. Green JS, Newland C, Fishwick G. Positive outcome following unsuccessful subintimal angioplasty. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998,16:266-70. 18. Hayes PD, Chokkalingam A, Jones R, et al. Arterial perforation during infrainguinal lower limb angioplasty does not worsen outcome: results from 1409 patients. J Endovasc Ther. 2002,9:422-7. 19. Vina RF, Benetti F, Vrsalovick F, et al: Percutaneous infusion system for in situ thrombolysis in the abdominal aorta and iliac arteries. J Endovasc Ther. 2002,9:932-935.20. Sultan, S, Heskin L, Hynes N, et al. Salvage of critical limb ischemia with the “Trellis Reserve” of subintimal superficial femoral-popliteal artery occlusion: A new modality in managing critical limb ischemia a case report. Vasc Endovasc Surg. 2005,39:531–535.